El error humano es uno de los grandes temas relacionado con la investigación de las causas que generan los incidentes y desviaciones.
Con demasiada frecuencia se determina que la causa de un incidente ha sido un error humano y se resuelve con formación de operarios y analistas.
Causas del error humano
Cuando estudiamos las causas del error humano debemos llegar hasta el final, no quedarnos solamente en la superficie.
Causas de error humano de Nivel 1
Una persona puede realizar un acto inseguro por equivocación o por negligencia, y este es el primer nivel de causas.
La equivocación puede ser generada por una mala decisión, una deficiencia de habilidad o un fallo de percepción
La negligencia puede ser excepcional o producirse de manera rutinaria por un desprecio por las normas y regulaciones
Causas de error humano de Nivel 2
Si miramos un poco más allá llegamos al segundo nivel de causas. Los actos inseguros del Nivel 1 pueden estar provocados por situaciones personales del operador.
El operador puede haber tenido un estado mental o fisiológico adverso en ese momento.
También puede tener prácticas deficientes generadas por una mala organización, falta de coordinación o por una mala disposición personal.
Causas de error humano de Nivel 3
Las causas de Nivel 1 y 2 explican porque los operarios se equivocan, pero ¿Qué pasa con los que los supervisan?
Si seguimos profundizando en las causas del error humano llegamos al tercer nivel: La supervisión insegura.
La misión del supervisor es ayudar al operario a tener éxito: Proporcionarle orientación, formación y entrenamiento, liderazgo, motivación y un modelo a seguir
En situaciones de supervisión insegura, el supervisor no proporciona la formación adecuada, no planifica bien las operaciones, no corrige problemas conocidos o directamente puede incumplir los procedimientos.
En esos casos, los operarios pueden llegar a tomar decisiones por su propia cuenta y se produce una pérdida de credibilidad en la organización.
Causas de error humano de Nivel 4
El último nivel de causas es la posible influencia de la organización, que suele pasar inadvertida.
La organización es quien gestiona los recursos: personas, presupuestos, tiempos, instalaciones, formación, equipos y materiales.
También define políticas, valores, normas, reglas y costumbres que constituyen el clima de la organización, la atmósfera de trabajo y la cultura de calidad.
La organización también define procesos operativos, gestiona de recursos, tiempos y productos a generar, y es quien se encarga de analizar la evolución, de marcar prioridades y de reducir la frecuencia de posibles incidentes.
¿Por qué se equivocan los operarios?
El error humano es el primero y principal factor que se atribuye como “causa” de la mayoría de las desviaciones.
Esto funciona como principal inhibidor para realizar CAPAs realmente efectivas, ya que supone no pasar de planteamientos obvios o banales al realizar la investigación.
La pregunta no es ¿Qué pasó?. La pregunta es ¿Por qué pasó?
Y la respuesta está en el análisis serio y objetivo de los 4 niveles de causas del error humano.
ASINFARMA y la reducción de los errores humanos
En ASINFARMA desde hace años estamos trabajando estos temas con diferentes laboratorios farmacéuticos.
Hemos impartido formación a operarios, supervisores, jefes y directores sobre la forma eficiente de abordar el problema de los errores humanos.
También hemos trabajado en programas de reducción de la frecuencia de los errores humanos, analizando los 4 niveles de causas y proponiendo soluciones y mejoras en cada uno
